Colorectal Cancer

1. Pengertian

 Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca. Colon atau Kanker Usus Besar adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix (usus buntu).
Di negara maju, kanker ini menduduki peringkat ke tiga yang paling sering terjadi, dan menjadi penyebab kematian yang utama di dunia barat. Untuk menemukannya diperlukan suatu tindakan yang disebut sebagai kolonoskopi, sedangkan untuk terapinya adalah melalui pembedahan diikuti kemoterapi.

2. Anatomi

3. Penyebab

Tumor usus halus jarang terjadi, sebaliknya tumor usus besar dan rectum relative umum. Pada kenyatannya, kanker kolon dan rectum  sekarang adalah tipe paling umum kedua dari kanker internal di Amerika Serikat. Ini adalah penyakit budaya barat. Diperkirakan 150.000 kasus baru kanker kolo rectal didiagnosis di Negara ini setiap tahunnya. Kanker kolon menyerang individu dua kali lebih besar dibandingkan kanker rectal. Insidensinya meningkat sesuai dengan usia ( kebanyakan pada pasien yang berusia >55 tahun ) dan makin tinggi pada individu dengan riwayat keluarga mengalami kanker kolon, penyakit usus inflamasi kronis atau polip. Lebih dari 156.000 orang terdiagnosa setiap tahunnya, kira-kira setengah dari jumlah tersebut meninggal setiap tahunnya – meskipun sekitar 3 dari 4 pasien dapat diselamatkan dengan diagnosis dini dan tindakan segera. Angka kelangsungan hidup dibawah 5 tahun adalah 40 % sampai 50 %, terutama karena terlambat dalam diagnosis dan adanya metastase. Kebanyakan orang asimtomatis dalam jangka waktu lama dan mencari abntuan kesehatan hanya bila mereka menemukan perubahan pada kebiasaan deefekasi atau perdarahan rectal. Penyebab nyata dari kanker kolon dan rectal tidak diketahui tetapi factor resiko telah teridentifikasi, termsuk riwayat atau riwayat kanker kolon atau polip dalam keluarga; riwayat penyakit usus inflamasi kronis; dan diet tinggi lemak, protein, dan daging serta rendah serat.

4. Tanda dan gejala

Mula-mula gejalanya tidak jelas, seperti berat badan menurun (sebagai gejala umum keganasan) dan kelelahan yang tidak jelas sebabnya. Setelah berlangsung beberapa waktu barulah muncul gejala-gejala lain yang berhubungan dengan keberadaan tumor dalam ukuran yang bermakna di usus besar. Makin dekat lokasi tumor dengan anus biasanya gejalanya makin banyak. Bila kita berbicara tentang gejala tumor usus besar, gejala tersebut terbagi tiga, yaitu gejala lokal, gejala umum, dan gejala penyebaran (metastasis).

Gejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Gejala paling menonjol adalah perubahan kebiasaan defekasi . pasase darah dalam feses adalah gejala paling umum kedua. Gejala dapat juga mencakup anemia yang tidak diketahui penyebabnya, anoreksia, penurunan BB, dan keletihan. Gejala yang sering dihubungkan dengan lesi  sebelah kanan adalah nye ri dangkal abdomen dan melena ( feses hitam, seperti ter ). Gejala yang sering dihubungkan  dengan lesi sebelah kiri adalah yang berhubungan dengan obstruksi ( nyeri abdomen dank ram, penipisan feses, konstipasi, an distensi ) serta adanya darah segar dalam feses. Gejala yang dihubungkan dengan lesi rectal adalah evakuasi feses yang tidak lengkap setelah defekasi, konstipasi dan diare bergantian, serta feses berdarah.

Pertimbangan gerontology

Insiden karsinoma kolon dan rectum meningkat sesuai usia. Kanker ibi biasanya ganas pada lansia kecuali untuk kanker prostatic pada pria. Gejala sering tersembunyi. Keletihan hamper selalu ada, akibat anemia defisiensi besi primer. Gejala yangs erring dilaporkan oleh lansia adalah nyeri abdomen, obstruksi, tenesmus, dan perdarahan rectal. Kanker kolon pada lansia berhubungan erat dengan karsinogen diet. Kekurangan serat adalah factor penyebab utama karena hal ini menyebabkan pasase feses melalui saluran  usus  menjadi lama, sehingga terpajan  karsinogen cukup lama. Kelebihan lemak diyakini megubah flora bakteri dan mengubah steroid menjadi senyawa yang mempunyai sifat karsinogen.

Gejala lokalnya adalah :

1. Perubahan kebiasaan buang air

a.       Perubahan frekuensi buang air, berkurang (konstipasi) atau bertambah (diare)

b.      Sensasi seperti belum selesai buang air, (masih ingin  tapi sudah tidak bisa keluar) dan perubahan diameter serta ukuran kotoran (feses). Keduanya adalah ciri khas dari kanker kolorektal

c.       Perubahan wujud fisik kotoran/feses

Ø  Feses bercampur darah atau keluar darah dari lubang pembuangan saat buang air besar

Ø  Feses bercampur lendir

Ø  Feses berwarna kehitaman, biasanya berhubungan dengan terjadinya perdarahan di saluran pencernaan bagian atas

2. Timbul rasa nyeri disertai mual dan muntah saat buang air besar, terjadi akibat sumbatan saluran pembuangan kotoran oleh massa tumor
3. Adanya benjolan pada perut yang mungkin dirasakan oleh penderita
4. Timbul gejala-gejala lainnya di sekitar lokasi tumor, karena kanker dapat tumbuh mengenai organ dan jaringan sekitar tumor tersebut, seperti kandung kemih (timbul darah pada air seni, timbul gelembung udara, dll), vagina (keputihan yang berbau, muncul lendir berlebihan, dll). Gejala-gejala ini terjadi belakangan, menunjukkan semakin besar tumor dan semakin luas penyebarannya

Gejala umumnya adalah :

              1.       Berat badan turun tanpa sebab yang jelas (ini adalah gejala yang paling umum di semua   jenis keganasan)

2. Hilangnya nafsu makan
3. Anemia, pasien tampak pucat
4. Sering merasa lelah
5. Kadang-kadang mengalami sensasi seperti melayang

Gejala penyebarannya adalah :

               1.       Penyebaran ke Hati, menimbulkan gejala : 
                            a.       Penderita tampak kuning

2. Nyeri pada perut, lebih sering pada bagian kanan atas, di sekitar lokasi hati
3. Pembesaran hati, biasa tampak pada pemeriksaan fisik oleh dokter
1. Timbul suatu gejala lain yang disebut paraneoplastik, berhubungan dengan peningkatan kekentalan darah akibat penyebaran kanker

5. Pathofisiologi

Kanker kolon dan rectum terutama ( 95 % ) adenokarsinoma ( muncul dari lapisan epitel usus ). Dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam struktur sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke bagian tubuh yang lain ( paling sering ke hati ).

6. Pemeriksaan diagnostic

Pemeriksaan antigen karsinoembrionik

Pemeriksaan antigen karsinoembrionik ( CEA ) dapat juga dilakukan meskipun antigen karsinoembrionik mungkin bukan indikator yang  dapat dipercaya dalam mendiagnosa kanker kolon karena tidak semua lesi menyekresi CEA. Pemeriksaan menunjukkan bahwa kadar CEA dapat dipercaya dalam diagnosis prediksi. Pada eksisi tumor komplit kadar CEA yang meningkat harus kembali ke normal dalam 48 jam. Peningkatan CEA pada tanggal selanjutnya menunjukkan kekambuhan

7. Komplikasi

Pertumbuhan tumor dapat menyebabkan obstruksi usus parsial atau lengkap. Pertumbuhan dan ulserasi dapat juga menyerang pembuluh darah sekitar kolon yang menyebabkan hemoragi. Perforasi dapat terjadi dan mengakibatkan pembentukan abses. Peritonitis dan atau sepsis dapat emnimbulkan syok.

Masalah koalborasi / komplikasi potensial

Berdasarkan data pengkajian, komplikasi potensial dapat mencakup:

a.       Infeksi intraperitoneal

b.      Obstruksi usus besar komplit

c.       Perdarahan / hemoragi GI

d.      Perforasi usus

e.       Peritonitis/ abses/ sepsis

Komplikasi kolostomi      

Insiden komplikasi untuk pasien dengan kolostomi sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan pasien ileostomi. Beberapa komplikasi umum adalah prolaks stoma  (biasanya akibat obesitas ), perforasi ( akibat ketidaktepatan irigasi stoma ), retraksi stoma, impaksi fekal dan , iritasi kulit. Kebocoran dari sisi anastomotip dapat terjadi bila sisa segmen usus mengalami sakit atau lemah. Kebocoran dari anastomosis usus memnyebabkan distensi abdomen dan kekakuan, peningkatan suhu, serta tanda syok. Perbaikan pembedahan diperlukan. Komplikasi paru sering menjadi perhatian pada pembedahan abdomen. Pasien yang berusia lebih dari 50 tahun dianggap beresiko, khususnya bila mereka telah mendapat antibiotic atau sedative, atau dipertahankan tirah baring untuk waktu lama. Dua komplikasi paru primer adalah pneumonia dan atelektasis. Komplikasi ini dapat dicegah dengan sering beraktivita ( membalik pasien satu sisi ke sisi lain setiap dua jam ), nafas dalam , batuk dan ambulasi dini.

Polip  pada kolon dan rectum 

Polip adalah masa jaringan yang menonjol ke dalam lumen usus dan dapat ditemukan dimana saja dalam saluran usus dan rectum. Polip dapat diklasifikasikan sebagai neoplastik ( adenoma dan karsinoma ) atau non plastik ( mukosal dan hiperplastik). Polip adenoma ( pertumbuhan epitel benigna ) umum teerjadi di dunia barat. Ini terjadi lebih sering pada usus besar daripada usus halus. Meskipun mayoritas dari mereka tidak berkembang menjadi neoplasma invasive, keberadaannya harus diidentifikasi dipantau dengan ketat. Polip terjadi pada 10%  sampai 60 % populasi; ini terjadi paling sering pada dekade kelimapuluh kehidupan.  

Manifestasi klinis tergantung pada ukuran polip dan jumlah tekanan yang dibuat terhadap jaringan usus. Gejala paling umum adalah perdarahan rectal. Nyeri abdomen bawah juga dapat terjadi. Apabila polip cukup besar, akan muncul gejala obstruksi. Diagnosis didasarkan pada riwayat dan pemeriksaan rectal digital, pemeriksaan enema barium, sigmoidoskopi, atau kolonoskopi. Apabila polip teridentifikasi, dilakukan pengangkatan melalui kolonoskop dengan menggunakan alat khusus ( mis. , forsep biopsy dan snar ). Pemeriksaan mikroskopik  polip kemudian akan mengidentifikasi tipe polip dan menunjukkan apakah pembedahan diperlukan. Alas an utama untuk melakukan poli----tomi kolonik adalah keganasan yang memungkinkan telah menyebar. 

8. Penatalaksanaan

Menangani kolostomi                          

            Fungsi kolostomi akan mulai tampak pada hari ke 3 sampai hari ke 6 pascaoperatif. Perawat menangani kolostomi sampai pasien dapat mengambil alih perawatan ini. Perawatan kulit harus diajarkan bersamaan dengan bagaimana menerapkan drainase kantung dan melaksanakan irigasi.

Perawatan kulit. Rabas efluen akan bervariasi sesuai dengan tipe ostomi. Pada kolostomi transversal, terdapat feses lunak dan berlendir yang mengiritasi kulit. Pada kolostomi desenden atau kolostomi sigmoid, feses agak padat dan sedikit mengiritasi kulit. Pasien dianjurkan melindungi diri peristoma dengan sering mencuci area tersebut menggunakan sabun ringan, memberikan barier kulit protektif di sekitar stoma, dan mengamankannya dengan melekatkan kantung drainase. Bedah mistatin ( mycostatin ) dapat ditebarkan sedikit pada kulit peristoma bila terdapat iritasi atau pertumbuhan jamur. Kulit dibersihkan dengan perlahan menggunakan sabun ringan, dan waslap lembab serta lembut. Adanya kelebihan barier kulit dibersihkan. Sabun bertindak sebagai agen abrasive ringan untuk mengangkat residu enzim dari tetesan fekal. Selama kulit dibersihkan, kasa dapat digunakan untuk menutupi stoma atau tampon vagina dapat dimasuukkan dengan perlahan untuk mengabsorpsi kelebihan drainse. Pasien diijinkan untuk mandi atau mandi apncuran sebelum memasang alat yang bersih. Plester mikropor yang dilekatkan pada sisi kantung akan melindunginya selama mandi. Kulit dikeringkan dengan seksama menggunakan kassa; hindari menggosok area tersebut. Barier kulit ( wafer , pasta, atau bedak ) digunakan di sekitar stoma untuk melindungi kulit dari drainase fekal.

Memasang kantung drainase. Stoma diukur untuk menentukan ukuran kantung yang tepat. Lubang kantung harus sekitar 0,3 cm lebih besar dari stoma. Kulit dibersihkan sesuai prosedur di atas. Barier kulit peristoma dipasang. Kantung kemudian diapsang dengan cara membuka kertas perekat dn membuka kertas perekat dan membuaknya di atas stoma selama 30 detik. Iritasi kulit ringan memerlukan tebaran bedak karaya pada kulit atau bedak stomahesive sebelum kantung dilekatkan.

Menangani kantung drainase. Kantung kolostomi dapat digunakan segera setelah irigasi; dan diganti dengan balutan yang lebih sederhana. Pasien dapat memilih berbagai bentuk kantung, tergantung pada kebutuhan individu. Kebanyakan kantung sekali pakai dan tahan bau. Deodorant tersedia juga di pasaran untuk selanjutnya kantung kolostomi biasanya tidak diperlukan. Segera setelah pasien belajar evakuasi rutin, kantung dapat disimpan dan kantung kolostomi tertutup atau balutan sederhana menggunakan tisu sekali pakai ( sering ditutup dengan pembungkus plastic ) digunakan, dipertahankan ditempatnya dengan sabuk elastic. Kecuali gas dan sedikit mucus, tidak ada isi usus yang akan keluar dari lubang kolostomi diantara irigasi; karenanya kantung kolostomi tidak diperlukan. Kolostomi plug ( yang dimasukkan untuk mencegah pasase flatus dan seses ) juga tersedia.     

Mengangkat alat. Alat drainase diganti bila isinya telah mencapai sepertiga sampai sepermempat bagian sehingga berat isinya tidak menyebabkan kantung lepas dari diskus perekatnya dan keluar isinya. Pasien dapat memilih posisi duduk atau berdiri yang nyaman dan dengan perlahan mendorong kulit menjauh dari permukaan piringan sambil menarik kantung ke atas dan menjauh dari stoma. Tekanan perlahan mencegah kulit dari tauma dan mencegah adanya isi fekal cair yang tercecer keluar.

Mengirigasi kolostomi. Stoma pada abdomen tidak mempunyai otot control volunteer sehingga pengosongannya dapat terjadi pada interval waktu yang tidak teratur. Pengaturan pasase materi fekal dicapai dengan irigasi kolostomi atau membiarkan usus mengevakuasi secara alami tanpa irigasi. Pilihan sering tergamtung pada individu dan sifat dari kolostomi. Tujuan pengirigasian kolostomi adalah untuk mengosongkan kolon dari gas, mucus, dan feses sehingga pasien dapat menjalankan aktivitas social dan bisnis tanpa takut terjadi drainase fekal. Dengan mengirigasi pada waktu yang teratur, terdapat sedikit gas dan retensi cairan pengirigasian. Waktu untuk mengirigasi kolostomi harus konsisten  dengan jadwal individu, setelah pasien meninggalkan rumah sakit.

Pendidikan psien dan pertimbangan perawatan di rumah 

Anggota keluarga harus diberitahu tentang prosedur dan perawatan stoma. Penyesuaian oleh keluarga  sangat diperlukan agar mereka terbiasa dengan hal ini pada saat  pulang ke rumah. Mereka perlu didorong untuk mengungkapkan masalah mereka. Mereka juga perlu untuk memahami pentingnya membuat penyesuaian untuk memungkinkan pasien menghadapi perubahan citra tubuh dan melakukan perawatan yang tepat terhadap kolostominya. Sebelum kepulangan pasien dari rumah sakit, perawatan dan irigasi stoma secara rutin ditinjau ulang bersama dengan pasien dan keluarga. Literature tambahan akan membantu karena hal ini akan menjawab pertanyaan pasien bila sampai di rumah. Seseorang dalam keluarga harus memegang tanggung jawab untuk membeli peralatan dan bahan yang akan diperlukan di rumah.karena singkatnya masa perawatan, pasien mungkin belum dapat sepenuhnya terlatih dalam teknik perawatan stoma sebelum pulang. Kebanyakan psien belajar dari agensi perawatan di rumah atau pelayanan local perawat enterostoma yang dirujuk oleh rumah sakit . perawat kunjungan rumah akan dating ke rumah untuk memberikan perawatan lanjut dan penyuluhan serta-mengkaji seberapa baik pasien dan keluarga menyesuaikan diri dengan kolostomi.

Status nutrisi

Umummnya, pasien diingatkan bahwa praktek kesehatan yang baik, termasuk mengonsumsi diet yang sehat, akan meningkatkan perasaan sejahtera dan penyesuaian positif terhadap kolostomi. Diet bersifat individual, selama ini seimbang dan tidak menyebabkan diare atau konstipasi. Pengkajian nutrisi lengkap dilakukan. Makanan yang menyebabkan baud an gas berlebihan hindari. Makanan ini termasuk kol, telur, ikan, kacang polong, dan protein selulosa seperti kacang tanah. Menentukan kapan eliminasi makanan tertentu menyebabkan defisiensi nutrisi dilakukan. Makanan yang tidak mengiritasi diberikan pada pasien yang menjalani restriksi diet sehingga defisiensi teratasi. Pasien dianjurkan mencoba makanan pengiritasi beberapa kali sebelum membatasinya, karena reaksi tersebut mungkin hanya sensitifitas awal yang akan menurun sesuai waktu. Status hidrasi dikaji ( turgor kulit, membrane mukosa, masukan dan haluaran, berat badan ) dan tanda- tanda hidrasi dialporkan . apabila pasien mengalami diare, frekuensi diare dicatat, bersamaan denngan lambungnya kram abdomen, dorongan, dan bising usus hiperaktif. pasien dibantu untuk mengidentifikasi makanan atau cairan yang mungkin menyebabkan diare, seperti buah, makanan serat tinggi,  soda , kopi, the, atau minuman berkarbonat. Bismuth paregoric subgalat, bismuth subkarbonat, atau difenoksilat dengan atropine ( lomotil ) akan membantu mengontrol diare. Untuk konstipasi, jus prem atau apel atau laksatif ringan sangat efektif.

Fungsi seksual dan seksualitas       

Pasien didorong untuk mendiskusikan perasaan tentang seksualitas dan fungsi seksual. Beberapa pasien dapat mengajukan pertanyaan tentang aktivitas seksual secara langsung atau memberi petunjuk tak langsung tentang rasa takut mereka. Beberapa individu dapat memandang pembedahan sebagai perusakan dan suatu ancaman terhadap seksualitas mereka; beberapa merasa takut impoten. Sedangkan yang lain mengekspresikan kekhawatiran terhadap bau atau adanya kebocoran dari kantung selama aktivitas seksual. Anjurkan posisi seksual alternatif serta metode stimulasi alternative untuk memuaskan keinginan seksual. Perawat mengkaji kebutuhan dan upaya pasien untuk mengidentifikasi masalah khusus. Apabila perawat tidak nyaman dengan hal ini, atau bila masalah pasien tampak rumit, lebih baik perawat mencri bantuan dari perawat terapi enterostoma, konselor seks, atau spesialis perawat klinis.

Penatalaksanaan medis

Pasien dengan gejala obstruksi usus diobati dengan cairan IV dan pengisap nasogastrik. Apabila terdapat perdarahan yang cukup bermakna, terapi komponen darah dapat diberikan. Pengobatan tergantung pada tahap penyakit dan komplikasi yang berhubungan. Endoskopi, ultrasonografi, dan laparoskopi telah terbukti berhasil dalam pentahapan kanker kolorektal pada periode praoperatif. Metode pentahapan yang dapat digunakan secara luas adalah klasifikasi Duke :

·         Kelas A- tumor dibatasi pada mukosa dan submukosa

·         Kelas B- penetrasi melalui dinding usus

·         Kelas C- invasi ke dalam limfa yang meng--- regional

·         Kelas D- metastasi regional tahap lanjut dan persebaran yang luas

Pengobatan medis untuk kanker kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung atau terapi ajufan. Terapi ajufan biasanya diberikan selain pengobatan bedah. Pilihan mencakup kemoterapi, terapi radiasi, dan / atau imunoterapi. Terapi ajufan standar yang diberikan untuk pasien dengan kanker kolon kelas C adalah program 5-FU Levamesol. Pasien dengan kanker rectal kelas B dapat diberikan 5-FU dan metil CCNU dan dosis tinggi radiasi pelvis. Terapi radiasi sekarang digunakan pada periode preoperative, intraoperatif, dan pascaoperatif untuk memperkecil tumor, mencapai hasil yang lebih baik dari pembedahan, dan untuk mengurangi resiko kekambuhan. Untuk tumor yang tidak dioperasi atau tidak dapat direseksi radiasi digunakan untuk menghilangkan gejala semakna. Alat radiasi intrakavitas yang dapat diimplantasikan dapat digunakan. Data paling baru menunjukkan adanya perlambatan periode kekambuhan tumor dan peningkatan waktu bertahan hidup untuk pasien yang mendapat beberapa bentuk terapi lanjutan.

Penatalaksanaan bedah

Pembedahan adalah tindakan primer untuk kebanyakan kenker kolon dan rectal. Pembedahan dapat bersifat kuratif atau paliatif. Kanker yang terbatas pada satu sisi dapat diangkat dengan kolonoskop. kolostomi laparoskopik dengan polipektomi, suatu prosedur yang baru dikembangkan untuk meminimalkan luasnya pembedahan pada beberapa kasus. Laparoskop digunakan sebagai pedoman dalam membuat keputusan I kolon, massa tumor kemudian dieksisi. Laser Nd: YAG telah telah terbukti  efektif pada beberapa lesi. Reseksi usus diindikasikan untuk kebanyakan lesi kelas A dan semua kelas B serta lesi C. Pembedahan kadang dianjurkan untuk mengatasi kenker kolon kelas D. tujuan pembedahan dalam situasi ini adalah paliatif. Apabila tumor telah menyebar dan mencakup struktur vital sekitar, operasi tidak dapat dilakukan. Tipe pembedahan tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Prosedur pembedahan pilihan adalah sebagai berikut ( Doughty & Jackson, 1993 )  :

·         Reseksi segmental dengan anastomosis  ( pengangkatan tumor dan porsi usus pada  sisi pertumbuhan, pembuluh darah, dan nodus limfatik )

·         Reseksi abdominoperineal dengan kolostomi sigmoid permanen ( pengankatan tumor dan porsi sigmoid dan semua rectum serta spinkter anal )

·         Kolostomi sementara diikuti dengan reseksi segmental dan anastomosis lanjut dari kolostomi ( memungkinkan dekompresi usus awal dan persiapan usus sebelum reseksi )

·         Kolostomi permanen atau ileostomi ( untuk menyembuhkan lesi obstruksi yang tidak dapat direseksi )

Diversi fekal untuk kanker kolon dan rectum.

Berkenaan dengan teknik perbaikan melalui pembedahan, kolostomi dilakukan pada kurang dari sepertiga pasien kanker kolorektal. Kolostomi adalah pembuatan lubang ( stoma ) pada kolon secara bedah. Stoma ini dapat  berfungsi sebagai diversi sementara atau permanen. Ini memungkinkan drainase atau evakuasi isi kolon keluar tubuh. Konsistensi drainase dihubungkan dengan penempatan kolostomi, yang ditentukan oleh lokasi tumor dan luasnya invasi pada jaringan sekitar.

9. Rencana keperawatan

1.      Pengkajian

Riwayat kesehatan diambil untuk mendapatkan informasi tentang perasan lelah, adanya mnyeri abdomen atau rectal dan karakternya ( lokasi, frekuensi, durasi, berhubungan dengan makanan atau defekasi ), pola eliminasi terdahulu dan saat ini, deskripsi tentang warna, bau, dan konsistensi feses, mencakup adanya darah atau mucus. Informasi tambahan mencakup riwayat masa lalu tentang penyakit  usus inflamasi kronik atau polip kororektal, riwayat keluarga penyakit dari kolorektal, dan terapi obat saat ini. Kebiasaan diet diindikasi mencakup masukan lemak dan / atau serat data jumlah konsumsi alcohol. Riwayat penurunan berat badan adalah penting. Pengkajian objektif mencakup auskultasi abdomen terhadap bising usus dan palpasi abdomen untuk area nyeri tekan, distensi, dan massa padat. Specimen feses diinspeksi terhadap kanker dan adanya darah.

2.      Diagnose

Diagnose keperawatan

Berdasarkan semua data pengkajian, diagnose keperawatan mencakup yang berikut :

a.       Konstipasi berhubungan dengan lesi obstruksi

b.      Nyeri berhubungan dengan kompresi jarinagn sekunder akibat obstruksi

c.       Keletihan berhubungan dengan anemia dan anoreksia

d.      Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan anoreksia

e.       Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan  muntah dan dehidrasi

f.       Ancietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan diagnosis kanker

g.      Kurang pengetahuan mengenai diagnose, prosedur pembedahan, dan perawatan diri setelah pulang

h.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan insisi bedah ( abdomen dan perianal ), pembentukan stoma, dan kontaminasi fekal terhadap kulit periostomal

i.        Gangguan citra tubuh berhubungan dengan  kolostomi

3.      Perencanaan dan implementasi

Tujuan. Tujuan utama dapat mencakup eliminasi produk sisa tubuh yang adekuat; reduksi atau penghilangan nyeri; peningkatan toleransi aktivitas; mendapatkan tingkat nutrisi optimal; mempertahankan keseimabngan cairan dan elektrolit; penurunan ancietas; memahami informasi tentang diagnosis, prosedur pembedahan, dan perawatan diri setelah pulang; mempertahankan penyembuuhan jaringan optimal; perlindungan kullit periostomal yang adekuat; penggalian dan penempatan perasaan dan masalah tentang kolostomi serta pengaruhnya pada diri sendiri; dan tidak adanya komplikasi.

Intervensi keperawatan praoperatif ( Tanpa Kolostomi )

Mempertahhankan eliminasi. Frekuensi dan konsistensi defekasi dipantau. Laksatif dan enema diberikan sesuai resep. Pasien yang menunjukkan tanda perkembangan kea rah obstruksi total disiapkan untuk emnjalani pembedahan.

Menghlangkan nyeri. Analgesic diberikan sesuai resep. Lingkunagn dibuat kondusif untuk relaksasi denngan meredupkan lampu, mematikan televise, atau radio, dan membatasi pengunjung dan telepon bila diinginkan oleh pasien. Tindakan kenyamanan tambahan ditawarkan: perubahan posisi, gosokan punggung, teknik relaksasi.

Meningkatkan toleransi aktivitas. Toleransi aktivitas pasien dikaji. Aktivitas diubah dan dijadwalkan untuk memungkinkan periode tirah baring yang adekkuat dalam upaya untuk menurunkan keletihan pasien. Terapi komponen darah diberikan sesuai resep bila pasien menderita anemia berat. Apabila transfuse darah diberikan, pedoman kemanan umum dan kebijakan institusi menngenai tindakan pengamanan harus diikuti. Aktivitas pasca operatif ditingkatkan dan toleransi dipantau.

Memberikan tindakan nutrisional. Apabila kondisi pasien memungkinkan, diet tinggi kalori, protein, dan karbohidrat serat rendah residu diberikan pada periode praoperatif selama beberapa hari untuk memberikan nutrisi adekuat dan meminimalkan kram dengan menurunkan peristaltic berlebihan. Diet cair penuh dapat diberikan 24 jam sebelum pembedahan untuk emnurunkan bulk. Nutrisi parenteral total diberikan pada beberapa apsien untuk menggantiakn penipisan nutrient, vitamin, dan mineral. Penimbangan berat badan harian dicatat dan dokter diberitahu bila paien terus mengalami penurunan BB pada saat menerima nutrisi parenteral.

Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Masukkan dan haluaran, mencakup muntah, diukur dan dicatat, untuk emnyediakan data akurat tentang keseimbangan cairan. Masukkan makanan oral dan cairan pasien dibatasi untuk mencegah muntah. Antiemetic diberikan sesuai resep. Cairan penuh atau jernih dapat ditoleransi, atau pasien dipuasakan. Selang nasogastrik akan dipasang pada periode praoperatif untuk mengalirkan akumualsi cairan dan mencegah distensi abdomen. Kateter urinarius indwelling dapat dipasang untuk memungkinkan pemantauan haluaran setiap jam. Haluaran kurang dari 30 ml/jam dilaporkan sehingga terapi cairan intravena dapat disesuaikan bial perlu. Pemberian cairan intravena dan elektrolit dipantau. Kadar elektrolit serum dipantau untuk mendeteksi hipokalemia dan hiponatremia, yang terjadi akibat kehilangan cairan gastrointestinal. Tanda vital dikaji untuk mendeteksi tanda hipovolemia : takikardia, hipotensi, dan penurunan jumlah denyut. Status hidrasi dikaji, dan penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering, urin pekat, serta peningkatan berat jenis urin dilaporkan.

Menurunkan ancietas. Tingkat ancietas pasien dikaji, seperti mekanisme koping yang digunakan untuk mneghadapi stres. Upaya pendukung mencakup pemberian privasi bila diinginkan dan menginstruksikan pasien untuk latihan relaksasi. Luangkan waktu untuk mendenngarkan ungkapan, kesedihan, atau pertanyaan yang diajukan oleh pasien. Perawat akan mengatur pertemuan dengan anggota rohaniawan bila pasien menginginkannya, dengan dokter bila pasien mengahrapkan diskusi pengobatan atau prognosis, dan dengan ahli terapi enterostomal. Penderita stoma yang lain dapat diminta untuk berkunjung bila pasien mengungkapkan minat untuk berbicara dengan mereka. Untuk  meningkatkan kenyamanan pasien, perawat harus mengutamakan relaksasi dan perilaku empati. Pertanyaan yang diajukan dijawab dengan jujur. Semua tes dan prosedur dijelaskan menggunakan bahasa yang mudah dipahami pasien. Setiap informasi dari dokter harus dijelaskan, jika perlu. Kadang kadang kecemasan berkurang jika pasien mengetahui persiapan fisik yang diperlukan selama periode praoperatif dan mengetahui kemungkinan hasil pascaoperatif. Beberapa pasien akan lebih senang jika diperbolehkan untuk melihat hasil pemeriksaan, sementara yang lain memilih untuk tidak mengetahuinya. Kebutuhan dan keinginan pasien akan informasi dikaji dan digunakan sebagai pedoman pengajaran.

Mencegah infeksi. Antibiotic seperti kanamisin sulfat (Kantrex), eritromisin (Erythromycin),dan neomisin sulfat diberikan sesuai resep untuk mengurangi bakteri usus dalam rangka persiapan pembedahan usus. Preparat ini diberikan melalui mulut untuk mengurangi kandungan bakteri kolon dan melunakkan serta menurunkan bulk dan isi kolon. Selain itu,usus dapat dibersihkan dengan laksatif, enema, atau irigasi kolonis. Antibiotic dapat diberikan pada periode  pascaoperatif untuk membantu dalam mencegah infeksi.

Pendidikan pasien praoperatif. Pengetahuan pasien saat ini tentang diagnosis, prognosis, prosedur bedah tingkat fungsi yang diinginkan pada pascaoperatifharus dikaji. Informasi yang diperlukan, bagaimana hal ini ditunjukkan, kapan pasien paling dapat menerimanya, siapa yang harus menemani selama instruksi, juga harus ditentukan.

Informasi yang diperlukan pasien tentang---fisik untuk pembedahan, penampilan dan perawatan yang diharapkan dari luka pascaoperatif, teknik perawatan kolostomi, pembatasan diet, control nyeri, dan pelaksanaan obat dimasukkan dalam materi rencana penyuluhan.

Intervensi keperawatan pascaoperatif

Perawatan luka. Luka abdomen diperiksa dengan sering selama 24 jam pertama untuk menyakinkan bahwa luka akan sembuh tanpa komplikasi (infeksi,dehisens ,hemorargi. edema berlebihan). Balutan diganti sesuai kebutuhan untuk mencegah infeksi.pasien dibantu untuk membebat insisi abdomen selama batuk dan nafas dalam untuk mengurangi teganagn pada tepi insisi. Suhu, nadi dan frekuensi pernafasan dipantau terhadap adanya peningkatan yang mengindikasikan proses infeksi.

Stoma diperiksa terhadap pembengkakan(edema ringan akibat manipulasi bedah adalah normal), warna (stoma sehat adalah merah jambu), rabas ( rembesan berjumlah sedikit adalah normal ) dan perdarahan (tanda  abnormal). Kulit peristoma dibersihkan dengan  perlahan dan dikeringkan untuk mencegah iritasi. Barie pelindung kulit harus diberikan sebelum melekatkan kantung drainase.

Apabila malignansi telah diangkat dengan rute perineal, luka diobservasi dengan cermat untuk tanda hemorargi.luka ini dapat mengandung drain atau tampon yang diangkat secara bertahap. Mungkin terdapat jaringan terekelupas selama beberapa minggu. Proses ini dipercepat dengan irigasi mekanis luka atau rendam duduk yang dilakukan dua atau tiga kali sehari. Kondisi luka parineal dan adanya perdarahan, infeksi, atau nekrosis didokumentasikan.

Pendidikan pasien dan pertimabngan perawat di rumah. Perencanaan pulang memerlukan upaya gabunagn dari dokter, perawat, ahli terapi enterostoma, pekerja social , dan ahli diet. Pasien dipulangkan dari rumah sakit diberikan informasi khusus, individual sesuai kebutuhan mereka, tentang perawatan stomi dan komplikasi yang harus diobservasi. Instruksi diet penting untuk membantu pasien mengidentifikasi dan menghindari makanan pengritasi yang dapat menyebabkan diare atau konstipasi. Pasien diajarkan tentang obat yang diresepkan ( kerja, tujuan, dan kemungkinan efek samping masing-masing ). Tindakan ( irigasi , pembersihan luka ) dan penggantian balutan  ditinjau ulang, dan keluarga didorong untuk berpartisipasi. Pasien memerlukan pengarahan khusus tentang kapan mereka harus menghubungi dokter. Mereka perlu mengetahui dengan pasti kapan komplikasi memerlukan perhatian segera ( perdarahan, distensi abdomen, dan kekakuan, diare, dan sindrom dumping ).apabila  terapi radiasi diperlukan, efek samping yang mungkin terjadi ( anoreksia, muntah, diare, dan kelelahan ) harus ditinjau ulang. Perawatan kesehatan di rumah sering diperlukan untuk memberikan perawatan esensial pada pasien yang lemah atau untuk mengawali perawatan tindak lanjut terhadap luka. Kunjungan ini merupakan kesempatan untuk  memberikan penyuluhan tambahan dan mengobservasi kondisi umum pasien.

Citra tubuh positif. Pasien didorong untuk mengungkapkan perasaan dan masalah yang dialami serta mendiskusikan tentang pembedahan dan stoma ( bila telah dibuat). Perawatan kolostomi harus dipe;ajari dan pasien harus mulai merencanakan untuk memasukkan perawatan stoma dalam kehidupan sehari-hari. Lingkungan pendukung dan sikap dari perawat penting dalam meningkatkan adaptasi pasien terhadap perubahan yang terjadi akibat pembedahan.

Pemantauan dan penatalaksanaan komplikasi. Kondisi apsien diobservasi terhadap gejala komplikasi. Pengkajian sering terhadap abdomen, termasuk penurunan atau perubahan bising usus dan peningkatan lingkar abdomen harus dilakukan. Pasien perlu disiapkan untuk menjalani pembedahan darurat.  Tanda vital dipantau akan adanya peningkatan atau penurunan nadi dan pernafasan, penurunan tekanan darah, serta perdarahan rektal yang menunjukkan adanya hemoragi. Hematokrit dan hemoglobin dipantau. Tetapi komponen darah diberikan sesuai ketentuan. Aanya perubahan tiba-tiba pada nyeri abdomen harus dilaporkan karena ini dapat menunjukkan perforasi. Peningkatan junlah sel darah putih suhu dan / atau gejala syok dilaporkan karena dapat menunjukkan sepsis. Antibiotic diberikan sesuai pesanan.

Pasien yang memerlukan kolostomi

Intrevensi keperawatan praoperasi.

Dukungan psikososial. Pasien yang didiagnosis kanker kolon atau rectum memerlukan kolostomi permanen dan merasa sedih akibat diagnose penyakit dan rencana pembedahan. Pasien yang menjalani pembedahan untuk kolostomi sementara dapat mengekspresikan rasa takut dan masalah yang serupa dengan individu yang memiliki stoma permanen. Semua anggota tim kesehatan, termasuk perawat terapi enterostoma, dan keluarga harus ada di samping pasien untuk memberikan bantuan dan dukungan. Berdiskusi dengan individu yang berhasil menghadapi kolostomi sering membantu pasien. United Ostomy Asociation memberikan informasi bermanfaat tentang hidup dengan ostomi, melalui literature, pengajaran, dan deminstrasi. Pelayanan kunjungan oleh anggota yang ahli dan pelayanan rehabilitasi, telah tersedia untuk pasien ostomi baru. Perubahan yang terjadi pada citra tubuh dan gaya  hidup sering sangat mengganggu, dan pasien memerlukan dukungan empatis dalam mencoba menyesuaikannya. Karena stoma ditempatkan pada abdomen, pasien memerlukan  berfikir bahwa setiap orang akan melihat ostomi. Perawat dapat membantu mengurangi ketakutan ini dengan memberikan informasi actual tentang prosedur pembedahan dan pembentukan serta penatalaksanaan ostomi. Apabila pasien menghendaki, diagram, foto, dan alat dapat digunakan untuk menjelaskan dan memperjelas. Karena pasien mengalami stress emosional, perawat perlu mengulang beberapa informasi. Berikan kesempatan pada pasien untuk mengajukan pertanyaan. Penerimaan dan pengertian perawat terhadap masalah dan perasaan pasien menunjukkan sikap kompeten yang meningkatkan percaya diri diri dan kerjasama. Konsultasi dengan ahli terapi enterostoma selama periode praoperatif sangat membantu.

Persiapan untuk pembedahan.   Diet tinggi kalori rendah, residu biasanya diberikan selama beberapa hari sebelum pembedahan, bila waktu dan kondisi pasien memungkinkan. Apabila tidak terdapat situasi kedaruratan, tindakan praoperatif dilakukan serupa dengan pembedahan abdomen umum. Terapi komponen darah dapat diberikan karena biasanya terjadi anemia. Intubasi nasogastrik praoperatif dapat diindikasikan untuk meminimalkan distensi pada periode pasca operatif. Kateter indwelling dipasang untuk membantu mempertahankan.balutan perineal pascaoperatif tetap kering.

Intervensi keperawatan pasca operatif.

Asuhan keperawatan pascaoperatif untuk pasien yang menjalani kolostomi serupa dengan asuhan keperawatan untuk pasien bedah abdomen. Selain itu, pasien dipantau terhadap tanda komplikasi yang telah didiskusikan sebelumnya pada bagian ini. Hal ini mencakup kebocoran dari sisi anastomosis, prolaps stoma, perforasi,  retraksi stoma impaksi fekal, dan iritasi kulit, serta  komplikasi paru yang dihubungkan dengan bedah abdomen. Abdomen dipantau terhadap tanda kembalinya peristaltic   dan kaji karakteristik feses. Pasien yang menjalani  kolostomi dibantu turun dari tempat tidur pada hari pertama  pasca operatif dan didorong untuk mulai berpartisipasi dalam menghadapi kolostomi. Kembalinya diet ke pola normal berlangsung sangat cepat. Sedikitnya 2 liter cairan  dianjurkan. Setiap upaya dibuat untuk mendorong apsien hidup seperti sebelum pembedahan.

Pertimbangan gerontology.  Pasien lansia dapat dapat mengalami  penurunan penglihatan sampai beberapa derajat dan kerusakan pendengaran, serta kesulitan melakukan dalam keterampilan yang memerlukan koordinasi motorik halus. Karenanya , membantu pasien memegang alat ostomi pada periode praoperatif dan simualsi pembersihan kulit periostomal  dan irigasi stoma akan membantu klien. Ketidaksengajaan akibat jatuh sering terjadi pada lansia. Karenanya, penting untuk memastikan apakah pasien dapat berjalan tanpa bantuan ke kamar mandi. Perawatan kulit adalah masalah utama untuk para lansia dengan ostoma, karena pada lansia terjadi perubahan  pada kulit akibat proses penuaan. Lapisan lemak subkutan dan epitel menjadi tipis dan kulit mudah teriritasi. Untuk mencegah kerusakan, perhatian khusus diberikan pada hygiene kulit dan penempatan alat yang tepat. Arteriosklerosis terjadi akibat penurunan aliran darah pada  luka dan sisi stoma. Sebagai akibat, transport nutrient diperlambat, dan waktu penyembuhan mungkin memenjang. Beberapa pasien mengalami perlambatan eliminasi setelah irigasi akibat penurunan peristaltic dan produksi mucus. Kebanyakan pasien memerlukan waktu sampai 6 bulan untuk merasakan nyaman dengan perawatan ostomi mereka.

4.      Evaluasi diagnostic

Bersamaan dengan pemeriksaan abdomen dan rectal, prosedur diagnostic paling penting untuk kanker kolon adalah pengujian darah samar eubarium , proktosigmoidoskopi, dan kolonoskopi . kasus kanker kolorektal dapat diidentifikasi dengan sigmoidoskopi dengan biopsy atau apusan sitologi.

Hasil yang diharapkan

1.      Mempertahankan eliminasi usus adekuat

2.      Mengalami sedikit nyeri

3.      Meningkatkan toleransi aktivitas

4.      Mencapai tingkat nutrisi optimal

a.       Makan diet rendah residu, tinggi protein, dan tinggi kalori

b.      Kram abdomen berkurang

5.      Keseimbangan cairan tercapai

a.       Membatasi masukan makanan dan cairan oral bila terjadi mual

b.      Berkemih sedikitnnya 1,5 liter per 24 jam

6.      Mengalami penurunan ansietas

a.       Mengungkapkan masalah dan rasa takut dengan bebas

b.      Menggunakan tindakan koping untuk menghadapi stress

7.      Memerlukan informasi tentang diagnosis, prosedur bedah, dan perawatan diri setelah pulang

a.       Mendiskusikan diagnose, prosedur bedah, dan perawatan diri pascaoperatif

b.      Mendemonstrasikan teknik perawatan ostomi

8.      Mempertahankan insisi tetap bersih, stoma, dan luka perineal

a.       Secara bertahap meningkatkan partisipasi dalam perawatan stoma dan kulit periostoma

9.      Mengungkapkan perasaan dan masalah tentang diri sendiri secara verbal

10.  Tidak mengalami komplikasi

a.       Menggunakan antibiotic oral sesuai resep

b.      Bekerjasama dalam protocol pembersihan usus

c.       Tidak demam

d.      Bising usus abdomen

e.       Lingkar abdomen dalam batas normal atau menurun

f.       Tidak ada bukti perforasi atau perdarahan

DAFTAR PUSTAKA 

Brunner, & Suddath. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8. Jakarta:
EGC

Last Updated : September 15, 2008 @ 7:00 am.  (http://www.drarief.com/mengenal-kanker-kolon/)